MediGram

1. Uveďte obtíže, které zažíváte.

Naše klinika se v tuto chvíli zaměřuje pouze na léčbu bolesti, pokud však máte i další projevy onemocnění, můžete je rovněž uvést. Pokud bolestí netrpíte, napište nám, co Vás trápí, další indikace budou brzy přibývat, a tak se Vám ozveme, když pro Vás budeme mít vhodné řešení.

Bolest Poruchy příjmu potravy (např.: nechutenství, zvracení atd.) Neurologické potíže (např.: spojené s roztroušenou sklerózou, Parkinsonovou chorobou, poraněním míchy atd.)

2. Diagnóza: (Onemocnění způsobující potíže, pokud je Vám známo.)

Nemám stanovenou / neznám svou diagnózu

3. Email:

4. Popište v jakém místě pociťujete bolest.

5. Doba trvání: (vyberte jednu z variant)

Uveďte, jak dlouho se u Vás bolest projevuje.

Akutní (hodiny až týdny) Subchronická (3-6 měsíců) Chronická (6+ měsíců)

6. Diagnostické skóre bolesti:

U každé otázky zaškrtněte jednu možnost (stupeň), která nejvíce vypovídá o Vaší situaci za poslední 4 týdny.

Jak často je bolest přítomná?

1

Minimálně

max. 2 dny v měsíci

2

Občas

max. 4 dny v měsíci

4

Pravidelně

max. 8 dní v měsíci

6

Často

max. 16 dní v měsíci

8

Velmi často

většinu dní v měsíci

10

Pořád

obtěžuje mne neustále

Jaká je průměrná intenzita bolesti?

Jak často Vás bolest nutí vzít si léky?

0

Nikdy

Léky na bolest neberu

2

Výjimečně

Léky beru v 1 až 2 případech z 10, kdy pociťuji bolest.

4

Občas

Léky beru ve 3 až 5 případech z 10, kdy pociťuji bolest.

6

Často

Léky beru v 6 až 8 případech z 10, kdy pociťuji bolest.

8

Téměř vždy

Léky beru v 9 až 10 případech z 10, kdy pociťuji bolest.

10

Neustále

Jsem upoután/a na lůžko, léky jsou mi podávány dle potřeby

Jak moc Vás bolest obtěžuje v běžném životě?

Především je třeba hodnotit, jak jsou ovlivněny běžné součásti života, jako jsou: spánek, jídlo, rodinné a domácí povinnosti, rekreace, společenská aktivita, výkon povolání, sexuální aktivita a péče o sebe.

1

Nějak výrazně mě neomezuje

2.5

Občas mě obtěžuje při běžných činnostech

4

Pravidelně mě vyrušuje v běžných denních úkonech

5.5

Trvale mě omezuje v některých běžných úkonech

7

Zásadním způsobem narušuje můj běžný život

8.5

Nemohu běžně fungovat, pracovat, chodit do společnosti

10

Potřebuji péči ostatních

7. Máte nějakou alergii? Pokud ano, uveďte prosím na co.

Léky - uveďte jaké

Produkty z konopí

Prach Pyl Roztoči Jiné - uveďte

Není mi známa žádná alergie

8. Trpěli jste v posledních 5 letech některým z následujících onemocnění?

9. Užíváte nějaké léky? Pokud ano, uveďte prosím jaké.

Je důležité uvést i všechny léky, které neužíváte pravidelně, ale pouze akutně, například léky na bolest či na spaní (např. Ibalgin – při bolestech).

Neužívám léky

Pravidelně - uveďte prosím kdy a kolik.

	Ráno	Odpoledne	Večer
Počet

Dle potřeby (např. při bolestech)

10. Vyskytly se ve Vaší rodině (např. u rodičů, sourozenců, dětí) případy psychózy, bipolární poruchy nebo schizofrenie?

Ano — uveďte jaké a u koho Ne

11. Zkušenosti s konopím:

12. Pokud užíváte konopí, s čím Vám pomáhá v rámci kvality života?

Menší bolesti Lepší spánek Zvýšená chuť k jídlu Lepší psychická kondice Jiné - uveďte

13. Jméno a příjmení:

Jméno:

Příjmení:

14. Rok narození:

Rok narození:

15. Rodné číslo:

Rodné číslo:

16. Váha v kg:

Váha:

17. Jste v současné době těhotná, kojíte nebo plánujete těhotenství v následujících 3 měsících?

Ano Ne

18. Zdravotní pojišťovna:

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky 205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 - Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky 213 - RBP, zdravotní pojišťovna Jiná pojišťovna - uveďte jaká

19. Telefon:

Telefon:

20. Korespondenční adresa: (Po konzultaci s lékařem Vám bude odeslána lékařská zpráva a v případě předpisu KLP i kartička uživatele léčebného konopí.)

Město:

Ulice a č.p.:

PSČ:

Lékárnu využívám ve stejné oblasti, jako je má korespondenční adresa.

Ano Ne

Kde byste si přáli vyzvedávat léčebné konopí (např. město, čtvrť, ulice)?

21. Jaké je Vaše zaměstnání?

Zaměstnání:

22. Žijete sami nebo s někým?

S rodinou Sám / Sama S partnerem / partnerkou Ve spolubydlení

23. Jsou nějaké další zdravotní údaje, které by měl Váš lékař znát?

Ano (upřesněte) Ne

24. Preferovaná forma aplikace:

Kapky k perorálnímu užití Květy k vaporizaci Nemám preferenci

25. Zde prosím nahrajte lékařskou zprávu, která nejlépe vypovídá o Vašem aktuálním zdravotním stavu ve vztahu k Vámi uvedeným skutečnostem.

Nahrát soubor Nemám lékařskou zprávu

Poznámka: S Vašimi údaji nakládáme s nejvyšší obezřetností. Přístup k těmto údajům má pouze náš odborně vyškolený zdravotnický personál.

1. Jaké léčebné postupy nebo terapie jste již vyzkoušeli?

1. Která zařízení a které lékaře už jste kvůli svým potížím navštívili?

1. Nahrajte přední stranu dokladu totožnosti.

Akceptovány jsou občanský průkaz nebo cestovní pas.

Nahrát soubor Nahrávání… Poznámka: S Vašimi údaji nakládáme s nejvyšší obezřetností. Přístup k těmto údajům má pouze náš odborně vyškolený zdravotnický personál.